ביטוח בריאות

תרופות שאינן בסל וביטוח פרטי: מה בודקים לפני הגשת תביעה?

נספח תרופות מחוץ לסל שרמוט בביטוח בריאות פרטי נועד לספק מימון לתרופות מצילות או מאריכות חיים שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי.

ד.מ. מיצוי זכויות · מדריך של 5 דקות

המדריך המלא

בדקו בפוליסה מהם התנאים: רישום בארץ/בחו"ל (FDA/EMA), התאמה להתוויה הרפואית, היעדר חלופה בסל הבריאות, ותקרת הכיסוי החודשית/הכללית.

נדרש המלצה מפורטת מרופא מומחה בתחום, המפרטת את האבחנה, ההיסטוריה הטיפולית, הסיבה לכך שהתרופה נדרשת וההסבר לכך שאין מענה מתאים בסל.

מומלץ להגיש את הבקשה לאישור מוקדם לפני רכישת התרופה, כדי לוודא את הזכאות ואת אופן אספקת התרופה (ישירות או באמצעות החזר).

אם התקבלה דחייה, לבדוק על איזה נימוק היא נשענת (למשל טענה להתוויה שונה או קיומה של חלופה) ולהיערך להשגה מלווה בתיעוד רפואי משלים.

לא. הכיסוי תלוי בהגדרות, באישורים ובתנאי הפוליסה.

היא מרכזית אך עשויים להידרש תנאים ואישורים נוספים.

יש לבדוק את מועד מקרה הביטוח, דרישת האישור והוכחות התשלום.

זהו מוקד מחלוקת שכיח ודורש בדיקה רפואית וחוזית פרטנית.