תביעת ביטוח נדחתה? כך בודקים את מכתב הדחייה לפני שמוותרים

מכתב דחייה מחברת הביטוח אינו בהכרח סוף הדרך. הוא מציג את עמדת החברה בנקודת זמן מסוימת, על בסיס החומר שהיה בפניה והפרשנות שנתנה לפוליסה. לפני שמקבלים את ההחלטה, חשוב לבדוק מה בדיוק נטען, אילו מסמכים נבחנו ומה חסר.

מה צריך להופיע במכתב הדחייה

מכתב הדחייה אמור לאפשר למבוטח להבין מדוע התביעה לא אושרה. יש לזהות את הסעיף בפוליסה שעליו מסתמכת החברה, את העובדות שנקבעו ואת הקשר ביניהן. ניסוח כללי כמו "המקרה אינו מכוסה" אינו מסביר לבדו איזו דרישה לא התקיימה. השוו את המכתב לנוסח הפוליסה המלא שהיה בתוקף במועד האירוע, ולא רק לתמצית או לדף פרטי הביטוח.

ארבע בדיקות לפני שמשיבים

בדקו אם החברה קיבלה את כל התיעוד; אם ההחלטה נשענת על חוות דעת רפואית או תעסוקתית ובקשו לקבלה; אם קיימת סתירה בין מכתב הדחייה למסמכים; ואם החברה מתייחסת לכיסוי הנכון. הכינו ציר זמן מסודר של האירוע, הפניות, המסמכים והתשובות. לעיתים הפער הוא עובדתי וניתן להשלמה, ולעיתים המחלוקת עקרונית ודורשת ניתוח מקצועי.

מה לא לעשות

אל תשלחו תגובה מהירה שמנסה "להסביר הכול" בלי לעיין בחומר. אמירה לא מדויקת על מצב רפואי, עבודה או מועד האירוע עלולה להקשות בהמשך. אל תניחו שהתכתבות עם החברה עוצרת את מרוץ ההתיישנות. התקופה והכללים תלויים בסוג הכיסוי ובנסיבות, ולכן כשיש ספק יש לקבל בדיקה פרטנית מוקדם.

מסלול פעולה אפשרי

אספו את הפוליסה, ההצעה והצהרת הבריאות, מכתב הדחייה, תיק התביעה, מסמכים רפואיים ותעסוקתיים והתכתבויות. נסחו את נקודות המחלוקת, השלימו ראיות ורק אז בחרו בין בקשה לעיון מחדש, השגה במסלול הקבוע, פנייה לרשות המפקחת או הליך משפטי. הבחירה תלויה בטענה, בחומר ובדחיפות.