ביטוח סיעודי

תביעת סיעוד נדחתה בגלל מבחן ADL: מה באמת צריך לבדוק?

דחייה בטענה שהמבוטח 'אינו עומד במספר הפעולות הנדרש' היא מסיבות השכיחות ביותר בתביעות סיעוד.

ד.מ. מיצוי זכויות · מדריך של 5 דקות

המדריך המלא

דחייה בטענה שהמבוטח "אינו עומד במספר הפעולות הנדרש" היא מסיבות השכיחות ביותר בתביעות סיעוד.

בקשו מחברת הביטוח לקבל את דוח ההערכה התפקודית שנערך על ידי המעריך מטעמה, ועברו עליו סעיף אחר סעיף.

בדקו האם הבדיקה התייחסה ליכולת חד-פעמית קצרה ברגע הניטור, או ליכולת לבצע את הפעולה באופן בטוח, עצמאי, רציף וללא סיכון לסובבים ולמבוטח.

אוספים סיכומי מחלה, דוחות פיזיותרפיה/ריפוי בעיסוק, הערכות תפקוד ממוסדות או קופת חולים, ואישורים על נפילות או אירועים בטיחותיים.

מגישים ערעור מנומק המפרט במדויק במה טעה הדוח ומהן העובדות התפקודיות בפועל הנתמכות בתיעוד רפואי מקצועי.

המשמעות תלויה בפוליסה ובהוראות החלות ובאופן שבו הפעולה מבוצעת.

לעיתים כן, במסגרת השגה או בשל שינוי מצב. יש לבדוק את ההליך.

הוא עשוי להמחיש מצב, אך יש לשקול פרטיות, הקשר ואמינות ולא לערוך באופן מטעה.

מתעדים ומסבירים כיצד התפקוד בבדיקה שונה מהשגרה, בצירוף ראיות.