תביעת מחלות קשות נדחתה: איך מנתחים פער בין האבחנה להגדרה הביטוחית?

דחייה של תביעה בביטוח מחלות קשות מתבססת לרוב על טענה שהמבוטח אינו עומד בהגדרה הרפואית הדווקנית של הפוליסה.

מכינים טבלת התאמה

השוו שורה מול שורה בין דרישות הפוליסה (למשל: שלב היסטולוגי, אחוז חסימה, מדד תפקודי) לבין הנתונים שמופיעים בדוחות הרפואיים שבתיק.

מבקשים את הבסיס הרפואי

דרשו לקבל את חוות דעת הרופא שייעץ לחברת הביטוח, כדי להבין אילו מסמכים נבחנו והאם נשמטה עובדה רפואית מרכזית.

בודקים את הנוסח והמהדורה

שימו לב האם חברת הביטוח התבססה על נוסח פוליסה מעודכן או על המהדורה המקורית שהייתה בתוקף במועד ההצטרפות.

השגה מדויקת

במידת הצורך, ניתן להסתייע בהבהרה מרופא מומחה מטפל או בחוות דעת המציגה כי המצב הרפואי אכן מקיים את תנאי ההגדרה שקבועים בפוליסה.